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  • 糖尿病概述

    一、定义
    糖尿?。╠iabetes mellitus)是一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征的代谢性疾病,是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害,导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭;病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱,如糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高血糖高渗状态等。


    二、糖尿病分型

    目前国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的病因学分型标准(1999):
    1,1型糖尿?。═1DM)  β细胞破坏,常导致胰岛素绝对缺乏。

    2,2型糖尿?。═2DM)  从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。

    3,其他特殊类型糖尿病
    (1)胰岛β细胞功能的基因缺陷:①青年人中的成年发病型糖尿?。╩aturity-onset diabetes mellitus of the young,MODY); ②线粒体基因突变糖尿??;③其他。
    (2)胰岛素作用的基因缺陷:A型胰岛素抵抗、Rabson-Mendenhall综合征、脂肪萎缩型糖尿病等。
    (3)胰腺外分泌疾?。阂认傺?、创伤/胰腺切除术、纤维钙化性胰腺病等。
    (4)内分泌?。褐朔蚀笾?、胰升血糖素瘤、甲状腺功能亢进症等。
    (5)药物或化学品所致糖尿?。禾瞧ぶ始に?、苯妥英钠、α-干扰素等。
    (6)感染:先天性风疹、巨细胞病毒等。
    (7)不常见的免疫介导糖尿?。航┤耍╯tiffman)综合征、抗胰岛素受体抗体(B型胰岛素抵抗)、胰岛素自身免疫综合征等。
    (8)其他:可能与糖尿病相关的遗传性综合征包括Down综合征、强直性肌营养不良症、卟啉病等。

    4,妊娠期糖尿?。℅DM)  妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常,均可认为是GDM。GDM不包括妊娠前已知的糖尿病患者,后者称为“糖尿病合并妊娠”。


    三、临床表现


    基本临床症状:血糖升高后因渗透性利尿引起多尿,继而口渴多饮;外周组织对葡萄糖利用障碍,脂肪分解增多,蛋白质代谢负平衡,渐见乏力、消瘦,儿童生长发育受阻;为了补偿损失的糖、维持机体活动,患者常易饥、多食,故糖尿病的临床表现常被描述为“三多一少”,即多尿、多饮、多食和体重减轻??捎衅し麴?,尤其外阴瘙痒。血糖升高较快时可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。许多患者无任何症状,仅于健康检查或因各种疾病就诊化验时发现高血糖。

    常见类型糖尿病的临床特点:
    1,1型糖尿病 
    (1)自身免疫性1型糖尿?。?A型):诊断时临床表现变化很大,可以是轻度非特异性症状、典型三多一少症状或昏迷,取决于病情发展阶段。
    (2)特发性1型糖尿?。?B型):通常急性起病,临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒,但病程中β细胞功能可以好转以至于一段时期无需继续胰岛素治疗。
    2,2型糖尿病 可发生在任何年龄,但多见于成人,常在40岁以后起??;多数发病缓慢,症状相对较轻,半数以上无任何症状;常有家族史。临床上肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、IGT或T2DM等疾病常同时或先后发生,并伴有高胰岛素血症。

    四、慢性并发症


    糖尿病的慢性并发症可遍及全身各重要器官。各种并发症可单独出现或以不同组合同时或先后出现。并发症可在诊断糖尿病前业已存在,有些患者因并发症作为线索而发现糖尿病。大多数糖尿病患者死于心、脑血管动脉粥样硬化或糖尿病肾病。与非糖尿病人群相比,糖尿病人群所有原因的死亡增加1.5~2.7倍,心血管病的死亡增加1.5~4.5倍,失明高10倍,下肢坏疽及截肢高20倍;此外,糖尿病肾病是致死性肾病的第一或第二位原因。

    1,大血管病变  与非糖尿病人群相比较,糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高,发病年龄较轻,病情进展较快。作为代谢综合征的重要组分,已知动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂代谢异常等在糖尿?。ㄖ饕荰2DM)人群中的发生率均明显增高。动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等,引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。

    2,微血管病变  微血管病变是糖尿病的特异性并发症,微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织,其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。
    (1)糖尿病肾?。撼<诓∈烦?0年的患者。是T1DM患者的主要死亡原因;在T2DM,其严重性仅次于心、脑血管病。
    (2)糖尿病性视网膜病变:糖尿病病程超过10年,大部分患者合并程度不等的视网膜病变,是失明的主要原因之一。
    (3)其他:心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死。称为糖尿病心肌病,可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。此并发症可以加重那些同时患有糖尿病和其他心脏病患者的预后。

    3,神经系统并发症  可累及神经系统任何一部分。
    (1)中枢神经系统并发症:①伴随严重DKA、高血糖高渗状态或低血糖症出现的神志改变;②缺血性脑卒中;③脑老化加速及老年性痴呆危险性增高等。
    (2)周围神经病变:最为常见,通常为对称性,下肢较上肢严重,病情进展缓慢。
    (3)自主神经病变:也较常见,并可较早出现,影响胃肠、心血管、泌尿生殖系统功能。

    4,糖尿病足  与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和(或)深层组织破坏。轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝(高危足);重者可出现足部溃疡、坏疽。糖尿病足是截肢、致残主要原因。

    5,其他  糖尿病还可引起视网膜黄斑?。ㄋ祝?、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等其他眼部并发症。皮肤病变也很常见,某些为糖尿病特异性,大多数为非特异性,但临床表现和自觉症状较重。


    五、实验室检查
     

    糖代谢异常严重程度或控制程度的检查
    1.尿糖测定  大多采用葡萄糖氧化酶法,测定的是尿葡萄糖,尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。
    2.血糖测定和OGTT  血糖升高是诊断糖尿病的主要依据,又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。血糖值反映的是瞬间血糖状态。常用葡萄糖氧化酶法测定。抽静脉血或取毛细血管血。当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时,须进行OGTT。OGTT应在清晨空腹进行,成人口服。
    3.糖化血红蛋白(GHbA1)和糖化血浆白蛋白测定  GHbA1是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应(一种不可逆的蛋白糖化反应)的产物,其量与血糖浓度呈正相关。

    胰岛β细胞功能检查
    1.胰岛素释放试验  正常人空腹基础血浆胰岛素约为35~145pmol/I。试验反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。
    2.C肽释放试验  反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。
    3.其他检测β细胞功能的方法  如胰升糖素-C肽刺激试验反映β细胞储备功能等,可根据患者的具体情况和检查目的而选用。

    六、诊断标准


    目前国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准(1999),要点如下:
    1.糖尿病诊断是基于空腹(FPG)、任意时间或OGTT中2小时血糖值(2h PG)??崭怪?~10小时内无任何热量摄人。任意时间指一日内任何时间,无论上一次进餐时间及食物摄人量。OGTT采用75g无水葡萄糖负荷。糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻。FPG 3.9~6.0mmol/L(70~108mg/d1)为正常;6.1~6.9mmol/L(110~125mg/d1)为IFG;≥7.0mmol/L(126mg/d1)应考虑糖尿病。OGTT 2hPG<7.7mmol/L(139mg/d1)为正常糖耐量;7.8~11.0mmol/L(140~199mg/d1)为IGT;≥11.1mmol/L(200mg/d1)应考虑糖尿病。糖尿病的诊断标准为:糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/d1),或FPG≥7.0mmol/L(126mg/d1),或OGTT 2h PG≥11.1mmol/L(200mg/d1)。需重复一次确认,诊断才能成立。
    2.对于临床工作,推荐采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖。如用全血或毛细血管血测定,其诊断切点有所变动(表8-2-1)。不主张测定血清葡萄糖。
    3.对于无糖尿病症状、仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者,必须在另一天复查核实而确定诊断。如复查结果未达到糖尿病诊断标准,应定期复查。IFG或IGT的诊断应根据3个月内的两次OGTT结果,用其平均值来判断。在急性感染、创伤或各种应激情况下可出现血糖暂时升高,不能以此诊断为糖尿病,应追踪随访。
    4.儿童糖尿病诊断标准与成人相同。

    七、治疗


    1,糖尿病健康教育
    是重要的基础治疗措施之一。应对患者和家属耐心宣教,使其认识到糖尿病是终身疾病,治疗需持之以恒。让患者了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求,掌握医学营养治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求,使用降血糖药物的注意事项,从而在医务人员指导下长期坚持合理治疗并达标,坚持随访,按需要调整治疗方案。生活应规律,戒烟和烈性酒,讲求个人卫生,预防各种感染。

    2,医学营养治疗
    是另一项重要的基础治疗措施,应长期严格执行。对T1DM患者,在合适的总热量、食物成分、规则的餐次安排等措施基础上,配合胰岛素治疗有利于控制高血糖和防止低血糖。对T2DM患者,尤其是肥胖或超重者,医学营养治疗有利于减轻体重,改善糖、脂代谢紊乱和高血压以及减少降糖约物剂量。医学营养治疗方案包括:
    1.计算总热量 
    2.营养物质含量 
    3.合理分配 
    4.随访 

    3,体育锻炼
    应进行有规律的合适运动。根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件,循序渐进和长期坚持。

    4,病情监测
    定期监测血糖,并建议患者应用便携式血糖计进行自我监测血糖(SMBG);每3~6个月定期复查AIC,了解血糖总体控制情况,及时调整治疗方案。每年1~2次全面复查,了解血脂以及心、肾、神经和眼底情况,尽早发现有关并发症,给予相应治疗。

    5,口服药物治疗
    1.促胰岛素分泌剂
    (1)磺脲类(sulfonylureas,SUs):
    (2)格列奈类:
    2.双胍类(biguanides) 
    3.噻唑烷二酮类(thiazolidinediones,TZDs,格列酮类) 
    4.a葡萄糖苷酶抑制剂(AGI) 

    6,胰岛素治疗

    7,胰升糖素样多肽1类似物和DPPⅣ抑制剂

    8,胰腺移植和胰岛细胞移植
    治疗对象主要为T1DM患者,目前尚局限于伴终末期肾病的T1DM患者。

    9,糖尿病慢性并发症的治疗原则
    糖尿病慢性并发症是患者致残、致死的主要原因,强调早期防治。应定期进行各种慢性并发症筛查,以便早期诊断处理。

    10,糖尿病合并妊娠的治疗
    无论是妊娠期糖尿病或原有糖尿病而合并妊娠,妊娠对糖尿病以及糖尿病对孕妇和胎儿均有复杂的相互影响。受孕时和整个妊娠期糖尿病病情控制良好对确保母、婴安全至关重要。由于胎儿先天性畸形危险性最大的时期是受孕7周内或停经9周前,因而糖尿病妇女应于接受胰岛素治疗使血糖控制正常后才受孕,产前咨询极为重要。

     

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